PATOLOGIA DA RUMORE
Glossario
Rumore: sensazione sonora sgradevole; costituisce però nell’accezione più larga la base fondamentale della comunicazione
Suono: è un’onda generata dalla vibrazione di un corpo e capace a sua volta di generare una sensazione uditiva , che può essere piacevole come una nota, o sgradevole, come un rumore
Decibel (dB): è l’unità di misura di parecchie grandezze, è una concezione matematica e non una quantità assoluta, E’ in pratica la decima parte del Bel grandezza logaritmica in base dieci, utilizzata inizialmente dall’ingegnere Bell per calcolare la caduta di tensione nei cavi telefonici a grande distanza.
SPL: misura fisica della grandezza di un suono (Sound Pression Level).
Intensità sonora: è l’energia che attraversa nell’unità di tempo e in una data direzione, una superficie unitaria normale al senso di propagazione ossia la potenza sonora. (I = P2seff/0)
Coclea: parte del labirinto quello anteriore deputato alla detezione e decodifica del segnale sonoro.
Partizione cocleare: rappresenta la tonotopicità del neuroepitelio della coclea.
Presbiacusia: fisiologica e prevedibile riduzione dell’acuità uditiva nella tarda età, legata a processi involutivi; non rappresenta pertanto patologia.
Socioacusia: essa è invece la riduzione della capacità uditiva legata all’immersione quotidiana nei campi sonori.
Via ossea: il suono giunge alle strutture sensoriali tramite vibrazione dell’osso mediante.
Via aerea: Il suono giunge alle strutture sensoriali tramite un normale ricevitore.
DAR
Il danno Acustico da rumore viene associato all’idea tipica dell’esposizione ad un blast sonoro >140 dB SPL di durata molto breve (un’esplosione).
Ciò che determina la lesione in questi casi è provocato non tanto dall’energia acustica piuttosto dall'onda di pressione, che è seguita da un'onda di depressione e da un'altra piccola serie di onde di senso inverso e rapidamente smorzantesi.
Le alterazioni anatomo‑patologiche sono diverse da quelle che si osservano nel traumatismo sonoro puro
Nel trauma da esplosione si può avere in rottura della membrana timpanica, dislocazione o frattura degli ossicini, rottura della membrana basilare, emorragie timpaniche ed endococleari. Queste lesioni provocano immediatamente una sordità, che può assumere aspetti diversi a seconda della parte dell'orecchio che è più colpita, e che può essere anche di notevole gravità e definitiva.
Il rumore può provocare danni all'apparato uditivo e danni extra‑uditivi: per le loro caratteristiche i due aspetti verranno presi in esame separatamente.
DANNO DELL’APPARATO UDITIVO
FATICA UDITIVA
Nel capitolo sulla psicoacustica si è parlato del fenomeno della fatica uditiva, e cioè dell'innalzamento temporaneo della soglia uditiva che si osserva dopo esposizione ad un suono di intensità elevata.
Dopo l'ascolto di un tono puro, il massimo di fatica si osserva 1/2 ottava sopra la frequenza del suono che ha provocato il fenomeno. Dopo l'ascolto di un rumore che sia esteso per varie bande di frequenza, come può essere il rumore bianco, il massimo innalzamento della soglia si ha invece in corrispondenza della frequenza di 4.000 Hz e interessa, in misura minore, le frequenze vicine (Fig. 11.5).
Il fenomeno della fatica uditiva è in rapporto con svariati parametri che riguardano soprattutto le caratteristiche qualitative e quantitative del suono e la durata, sia dell'esposizione che dell'intervallo di riposo tra le successive esposizioni al rumore. Se l'esposizione al rumore è contenuta entro certi limiti di tempo e di intensità, è possibile avere un completo recupero della funzione uditiva. Se questi limiti vengono però superati, l'alterazione dell'udito diviene permanente, instaurandosi così un'ipoacusia da trauma acustico, o da traumatismo sonoro, detta anche "sordità da rumore".
SORDITA’ DA RUMORE
La sordità da rumore si può osservare in conseguenza di occasionali esposizioni a rumori particolarmente intensi, ma è soprattutto provocata dall'esposizione protratta per anni al rumore provocato dalle macchine in alcuni ambienti di lavoro: molte attività lavorative sono infatti necessariamente legate a presenza di rumore di notevole intensità.
Nei secoli passati solo i calderai ed i campanari subivano questo traumatismo sonoro: oggi sono invece molte le attività lavorative che comportano il rischio di una perdita permanente di udito e, nella maggior parte dei Paesi civili, la sordità da rumore è riconosciuta come una malattia professionale e dà diritto ad indennizzo.
Per comprendere meglio l'evoluzione da alterazione uditiva temporanea in danno permanente, è opportuno qualche chiarimento sul fenomeno della fatica uditiva: Ward distingue 4 tipi di fatica uditiva, che viene indicata con la sigla TTS.
•T.T.S. di brevissima durata (inferiore a 0,5 sec), detto anche mascheramento residuo, da mettere probabilmente in rapporto con una temporanea inibizione di alcuni elementi nervosi;
•T.T.S. a breve termine, che si osserva dopo esposizione prolungata a suoni di moderata intensità (30‑80 dB S.P.L.) e che si esaurisce entro 1‑2 min
•TTS2 normale, o fatica fisiologica, caratterizzato dal suo valore misurato 2 min dopo la cessazione dell'esposizione e che si esaurisce entro un tempo massimo di 16 ore; il recupero avviene in maniera esponenziale.
•TTS di lunga durata o fatica patologica, è l'innalzamento della soglia che persiste oltre le 16 ore dalla cessazione dell'esposizione.
Particolarmente interessanti sono per noi questi due ultimi tipi di T.T.S. e cioè quello fisiologico e quello patologico; il limite di 16 ore per distinguere un tipo dall'altro non è scelto a caso, ma risponde al periodo normale di riposo per un lavoratore che sia impegnato nella sua attività per 8 ore al giorno. È evidente che se l'udito non sarà tornato ai livelli precedenti entro 16 ore, l'effetto della nuova esposizione al rumore si sommerà al deficit residuato dalla precedente esposizione e si avrà così un progressivo deterioramento dell'udito.
Queste osservazioni sul T.T.S. sono interessanti perché sono fondamentalmente valide anche per la perdita uditiva permanente provocata dal rumore (P.T.S = Permanent Threshold Shift, o anche N.I.P.T.S. = Noise Induced Permanent Threshold Shift).
Anche se, in ricerche sperimentali con toni puri o rumori a banda molto stretta, si è visto che la variazione di soglia massima si osserva 1 /2 ottava sopra la frequenza del suono usato come stimolo, interessando anche le ottave superiori, nel caso della sordità professionale ci troviamo quasi sempre di fronte a rumori che interessano tutto il campo delle frequenze udibili e che si estendono talvolta anche in quello degli infrasuoni e degli ultrasuoni. In queste condizioni la maggior perdita di udito, prima temporanea e poi permanente, si osserva sempre tra 3.000 e 6.000 Hz, e più frequentemente a livello di 4.000 Hz
L'audiogramma mostra un'incisura, o "deep" sulla frequenza di 4.000 Hz, deep che, con l'aggravarsi della sordità, si approfonda e si allarga progressivamente, interessando, sia pure in misura minore, anche le frequenze vicine. Solo più tardi e quando la perdita sulle frequenze acute, ed in particolare sui 4.000 Hz ha raggiunto un livello rilevante, il deficit si estende anche nel campo delle frequenze medie e gravi, che risultano però interessate sempre in misura sensibilmente minore.
ANATOMIA PATOLOGICA
Le alterazioni anatomo-patologiche provocate dal traumatismo sonoro, e che sono responsabili della sordità, sono localizzate nell'orecchio interno e più precisamente a livello dell'epitelio neurosensoriale dell'organo del Corti. La zona che è colpita per prima ed in maniera più rilevante è una parte del giro basale della coclea e, più precisamente quel tratto che è elettivamente deputato alla rilevazione della frequenza di 4.000 Hz. Sono interessate inizialmente le cellule ciliate esterne: in un periodo successivo, o per stimoli acustici particolarmente intensi, la zona colpita può essere più estesa e risultano alterate anche le cellule ciliate interne.
Le cellule ciliate mostrano inizialmente rigonfiamento del nucleo, rottura della membrana cellulare; successivamente scompaiono e lo spazio lasciato viene riempito da prolungamenti delle falangi delle cellule di Deiters. Se il suono è particolarmente intenso o l'esposizione è protratta oltre un certo tempo, possono scomparire anche le cellule ciliate int ne e può essere completamente alterata la struttura dell'organo del Corti. Nella zona interessata si serva anche una degenerazione delle fibre nervose corrispondenti, ed anche danno o distruzione delle cellule del ganglio spirale del Corti.
SINTOMATOLOGIA UDITIVA
La sordità da rumore è di tipo neurosensoriale e quindi la via ossea segue l'andamento della via aerea.
L'esame obiettivo è del tutto negativo e, dal punto di vista soggettivo, la sintomatologia è, specie all'inizio, molto modesta; dopo i primi giorni trascorsi in un ambiente di lavoro rumoroso, i soggetti lamentano, talvolta, al termine della giornata lavorativa, una modesta ipoacusia, o meglio un lieve senso di ovattamento, che scompare però nel giro di poche ore. Il ripetersi di questo fenomeno, che sembra soggettivamente del tutto transitorio e senza conseguenze, fa sì che non venga più neppure avvertito. Il soggetto non si accorge nemmeno del progressivo deterioramento della soglia sui 4.000 Hz fintantoché questo non abbia raggiunto un certo valore e, soprattutto, non abbia interessato anche frequenze più gravi: solo quando saranno interessate anche le frequenze di 3.000 e 2.000 Hz il soggetto potrà casualmente accorgersi di una certa difficoltà a percepire alcuni particolari suoni come il ticchettio dell'orologio o il suono di campanelli a tonalità acuta. La difficoltà è comprendere la parola, e quindi per la normale vita di relazione, comparirà solo molto più tardi quando saranno interessate dal deficit uditivo anche le frequenze inferiori ai 3.000 Hz, e particolarmente quelle comprese tra 500 e 2.000 Hz che sono le più importanti per l'intelligibilità della parola.
Il recruitment può essere talvolta presente, specie nel periodo iniziale e nel campo delle frequenze più colpite.
Altra caratteristica della sordità professionale da rumore è la bilateralità e l'assoluta simmetria dei tracciati: se si eccettuano casi rarissimi nei quali il lavoratore è costretto ad una posizione obbligata con la sorgente del rumore vicina e situata da un lato (ed anche nel caso dei cacciatori, dove è danneggiato l'orecchio più vicino alla bocca del fucile e cioè il sinistro nei destrimani ed il destro nei mancini), quando si osserva una differenza di soglia tra i due orecchi superiore ai 5-10 dB bisogna sempre pensare ad altre cause patologiche aggiuntive, perlomeno nell'orecchio peggiore. Proprio in considerazione di questo, le normative per il riconoscimento del diritto ad indennizzo adottate dalla maggior parte dei Paesi stabiliscono che il calcolo della sordità da rumore venga fatto sull'orecchio migliore.
Nella valutazione di una sordità da rumore devono essere tenute presenti, ricercandole con un esame obiettivo ed un'anamnesi accurata, anche altre cause che possono modificare il tracciato audiometrico. Fra le altre cause di sordità che possono essere associate alla sordità da rumore, non può essere ignorata la presbiacusia. In molte tabelle per il calcolo dell'invalidità da trauma acustico è infatti prevista una correzione in rapporto all'età dell'individuo. Su questo punto non vi è però un accordo completo, considerando alcuni che la perdita di udito provocata dalla presbiacusia venga a sommarsi a quella da trauma acustico, e che cioè gli effetti delle due diverse cause siano additivi, altri negando invece questa possibilità.
Riteniamo che il discorso dell'additività fra gli effetti della presbiacusia e del trauma acustico non possa essere né accettato né rigettato completamente. Le due cause interferiscono indubbiamente fra di loro, ma non si può accettare l'idea di una semplice somma delle due perdite perché le due cause agiscono a livello delle stesse strutture dell'orecchio interno e prevalentemente nel giro basale della coclea. Se ammettiamo ora, a titolo di esempio, che in un determinato tratto dell'organo di Corti ognuna delle due cause possa produrre, da sola, la degenerazione del 50% delle cellule ciliate, l'azione combinata di entrambe non produrrà la degenerazione di tutti gli elementi neurosensoriali, ma solo del 75%: non avrà infatti effetto l'azione esercitata su elementi già degenerati. Il calcolo della parte di danno spettante rispettivamente alla presbiacusia ed al trauma acustico è resa poi ancora più difficile dalla notevole variabilità individuale sia della sordità da presbiacusia che di quella da rumore. Inoltre, l'ipoacusia da presbiacusia procede molto lentamente nei primi anni e con ritmo più accelerato nell'età avanzata, al contrario della sordità da rumore che procede più rapidamente nei primi anni e più lentamente in seguito.
Indubbiamente la presbiacusia, che interessa inizialmente solo le frequenze più acute per estendersi poi progressivamente anche alle medie ed alle gravi, può modificare l'aspetto del tracciato audiometrico tipico della sordità da rumore: nelle persone anziane la risalita del grafico dopo la caduta sui 4.000 Hz sarà perciò meno evidente.
Va fatta però un'altra considerazione sulla portata pratica dell'associazione trauma acustico-presbiacusia. Ai fini della valutazione del danno nella sordità professionale (in analogia con quanto si fa negli altri tipi di sordità) viene normalmente presa in considerazione solo la perdita sulle frequenze fondamentali per l'intelligibilità della voce e cioè 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hz, frequenze che vengono interessate dalla presbiacusia solo in età avanzata, e pertanto la perdita da presbiacusia pub essere trascurata nel settore delle sordità professionali da rumore.
Oltre che in rapporto dell'età, la perdita uditiva da trauma acustico presenta aspetti diversi anche in rapporto al sesso. Tutte le statistiche mostrano che, normalmente, la sordità da rumore è meno marcata nelle donne; secondo Burns e Robinson la differenza di soglia è in media di 3 dB ed è più evidente per esposizioni a rumori di intensità moderata che non per esposizioni a rumori molto intensi.
Si è pensato che, per analogia a quanto accade nella presbiacusia, questo differente comportamento sia da riferire a cause genetiche od ormonali, ma è più probabile che sia più che altro da attribuire al fatto che, di solito, nelle donne i periodi di assenza dal lavoro sono maggiori e più frequenti che nell'uomo ed anche alle diverse abitudini di vita che fanno sì che l'uomo sia più sottoposto all'influenza di altri rumori al di fuori dell'ambiente di lavoro, (caccia, motocicletta ed altri svaghi rumorosi) che rendono più difficile il recupero nel periodo di riposo; nell'uomo agiscono, di solito in maniera più rilevante, anche sostanze tossiche quali l'alcool ed il tabacco.
Prima di fare diagnosi di sordità da rumore è necessario escludere, con un'anamnesi ed un esame obiettivo accurato, altre cause di sordità. Nella casistica, riportata da Sulkowski, il 37% dei casi di sordità era da attribuire a cause estranee al rumore.
La sordità da rumore, come già detto, è caratterizzata da una caduta (o deep) dell'audiogramma in corrispondenza della frequenza di 4.000 Hz. Non si sa però ancora il perché di questa maggiore fragilità dell'orecchio in questo campo delle frequenze di fronte allo stimolo acustico. E lo strano è che il deep si osserva costantemente su questa frequenza, o più raramente, su quella di 3.000 o 6.000 Hz e cioè 1 /2 ottava sotto e 1 /2 ottava sopra: questo accade con tutti i diversi tipi di rumore che si possono incontrare, indipendentemente dal fatto che la quantità di energia sia prevalentemente concentrata sulle frequenze gravi, medie o acute.
Riiedi ha avanzato l'ipotesi di vortici che, quando l'intensità del suono è molto elevata, agirebbero in senso contrario e provocherebbero lesioni della membrana basilare e dell'organo di Corti nel punto in cui si scontrano e che corrisponderebbe alla zona elettiva per la frequenza di 4.000 Hz .
Cherubino e Galioto, con un modello del circolo arterioso cocleare, hanno dimostrato che il settore più sottoposto a risentire di variazioni emodinamiche è quello irrorato dall'arteria vestibolo-cocleare e cioè il giro basale, deputato alla recezione delle frequenze acute. Se questo meccanismo può spiegare una maggiore fragilità di questa parte della coclea, e quindi un maggior danno sulle frequenze acute di fronte a stimoli sonori di intensità elevata, non spiega però perché le frequenze superiori a 4.000 Hz siano meno interessate dal danno. Anche ammettendo che la zona di massima fragilità cocleare sia situata nel punto della coclea in cui arrivano le estreme ramificazioni dell'arteria cocleare da un lato e dell'arteria vestibolo_cocleare dall'altro, e che questa zona sia quella particolarmente deputata alla recenzione della frequenza di 4.000 Hz, non si comprende perché lo stesso deep su questa frequenza non si osservi anche per altre cause patologiche o fisio_patologiche, come ad esempio la presbiacusia, nella quale il rumore giunca un ruolo non trascurabile.
Va tenuto presente che questo deep sui 4.000 Hz compare solo per esposizione a rumori intensi (oltre gli 80 dB) e senza un preciso rapporto con la distribuzione dell'energia sulle varie bande di frequenza. Si può pertanto presumere che la ragione sia di ordine meccanico, legata forse alla risonanza di alcune parti della coclea, che per stimoli compresi in una determinata fascia di intensità (tra gli 80 ed i 130 dB) provoca sollecitazioni abnormi in una zona ben precisa. Per stimoli di intensità più elevata la delimitazione delle frequenze colpite è molto meno evidente.
PREVENZIONE
Molte sono ancora le attività lavorative che si svolgono in ambiente con elevata rumorosità. Nella tabella 11.4 sono riportati, a titolo di esempio, i livelli di rumore rilevati in alcuni ambienti di lavoro.
Vi sono poi altri casi nei quali la produzione del rumore non è legata alla necessità di esplicare un determinato lavoro, ma è in rapporto con un'attività ricreavita: è questo il caso, ad esempio, della caccia, del tiro a segno, dell'ascolto di musiche in discoteca od in sale con orchestre rock munite di potenti impianti di amplificazione, e dove l'intensità del suono oscilla normalmente tra i 90 ed i 130 dBA ed infatti, in giovani, frequentatori abituali di discoteche, è frequente il riscontro di una ipoacusia da trauma acustico.
La protezione contro il rumore può essere collettiva o individuale.
Protezione Collettiva
La protezione contro il danno da rumore deve essere fatta prima di tutto cercando di ridurne l'intensità. La rumorosità delle macchine può essere diminuita con tutta una serie di accorgimenti tecnici che vanno dalla corretta manutenzione, all'isolamento acustico con materiali fono-isolanti. Spesso l'isolamento acustico delle macchine non è tecnicamente possibile; in alcuni casi è però possibile sostituire macchine rumorose con altre meno rumorose: è questo il caso della sostituzione dei telai a navetta con quelli, più moderni, a pinza, operazione che ha portato ad una riduzione di circa 10 dB del livello di rumore nelle tessiture.
.
Protezione Individuale
In molti casi gli accorgimenti sopra descritti non sono sufficienti a portare il rumore al di sotto del livello di rischio: sarà allora necessario adottare misure di protezione individuale, che consistono nella applicazione di inserti auricolari o protettori auricolari a cuffia.
Inserti auricolari Ne esistono di vario tipo: dai tamponi di cotone con vasellina, a quelli di cera o di lana di vetro, ed agli inserti di materia plastica di varia foggia, e che assicurano un'attenuazione del rumore che va da 10 a 40 dB, a seconda del tipo di protettore Dovrà essere anche studiata la disposizione delle macchine nell'ambiente di lavoro e la struttura dell'officina stessa, le dimensioni dei locali, la struttura e la conformazione delle pareti e del soffitto, in modo da ridurre al massimo la quantità di rumore riflesso. È opportuno ridurre, in quanto possibile, anche il rumore prodotto da impianti di ventilazione o condizionamento dell'aria ed è consigliabile allontanare dalle macchine più rumorose chi non è indispensabile al loro funzionamento.
Protettori auricolari a cuffia Anche di questi ne esistono vari tipi, con diverso potere di attenuazione del rumore. Con le cuffie è normalmente possibile un'attenuazione maggiore che non con gli inserti auricolari. L'uso continuo delle cuffie pub essere fastidioso, e pertanto questo metodo di protezione viene di solito usato per brevi esposizioni a rumori molto intensi, come il controllo dei motori al banco o nelle manovre a terra degli areei a reazione. L'uso dei protettori auricolari di qualsiasi tipo non è però, in genere, bene accetto, sia perché questi sono fastidiosi a portare e rendono più difficoltosa la comunicazione verbale, sia anche perché possono talvolta essere causa di irritazioni o processi flogistici cronici del condotto (inserti) o del padiglione (cuffie), specie quando le condizioni igieniche dell'ambiente di lavoro non siano molto buone.
Per cercare di ridurre l'incidenza e la gravità delle sordità da rumore, oltre all'adozione di misure di protezione collettive ed individuali, si è cercato anche di calcolare il rischio a cui è esposto un lavoratore che presta la sua opera in un determinato ambiente. Sono state così elaborate numerose tabelle e numerosi grafici e svariati metodi per calcolare il rischio di una sordità da rumore. Per prevedere il comportamento dell'udito, si è valutata non solo l'intensità del rumore, ma anche la sua composizione spettrale, ed altre sue caratteristiche fisiche ed in particolare, se si tratta di un rumore continuo o intermittente o impulsivo, e quale è la quantità complessiva della sua energia, tenendo conto anche del
Protettori auricolari attivi
utilizzati per lo più nei professionisti della musica. Esistono diversi tipi con attenuazione progressiva e livelli di attenuazione fissa o variabile
SINTOMI EXTRAUDITIVI
Sono stati ampiamente dimostrati, anche sperimentalmente, importanti disturbi vegetativi provocati dal rumore: vasocostrizione periferica, diminuzione della gettata cardiaca, aumento della pressione arteriosa, aumento della frequenza delle pulsazioni, alterazioni del ritmo, della frequenza e dell'ampiezza del respiro, aumento della tensione muscolare e della pressione del liquor, alterazioni della secrezione gastrica e salivare, della motilità gastro-intestinale, dell'attività renale, dell'equilibrio endocrino. Come conseguenza di esposizioni a rumore intenso sono state dimostrate anche alterazioni della funzione visiva consistenti in diminuita capacità di apprezzare la profondità, riduzione del campo visivo per il rosso e deterioramento della visione notturna.
In soggetti con turbe del circolo coronarico sono state anche dimostrate alterazioni elettrocardiografiche patologiche provocate da rumore, analoghe a quelle riscontrate negli stessi pazienti dopo prova da sforzo. Da un recente studio statistico, effettuato in Russia, risulta una maggiore incidenza di lesioni cardiovascolari ed episodi di infarti del miocardio in lavoratori che prestano la loro opera in ambiente rumoroso. Per le reazioni vegetative da rumore non vi è possibilità d'adattamento.
Da ricerche eseguite da Jansen risulta che reazioni vegetative si possono avere per rumori di 60 dB e che il rischio di danno del sistema vegetativo inizia per rumori superiori a 88 dB . Risulta inoltre che anche gli animali sono fortemente disturbati dal rumore.
Sono state sperimentalmente dimostrate, quale conseguenza di un rumore intenso, alterazioni dell'attività della corteccia cerebrale e dei centri della base: questo anche con suoni non molto intensi e anche con ultrasuoni, i quali ultimi esercitano un effetto dannoso anche sul sistema nervoso periferico e su tutto l'organismo.
A proposito delle ripercussioni del rumore sul S.N.C., è stato detto da Cazzullo che il rumore occupa uno dei primi posti fra le cause ansiogene della vita moderna: considerando gli stimoli puramente fisici, proprio dal rumore proviene il maggiore danno alla psiche dell'individuo. Il rumore è uno degli stimoli sensoriali più violenti e più primitivi: come tale è capace di produrre gli effetti più disastrosi. Il rumore costringe ogni volta i centri sottocorticali del sistema nervoso ad un adattamento di emergenza, che produce inevitabilmente una tensione emotiva: al massimo grado di tale reazione abbiamo l'insorgere dell'ansia che può anche stabilizzarsi in forme psico-patologiche concrete e durature... ».